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《康复医学之管理和组织模式》
发表时间:2018-04-24 发布者: 字号: A A A




根据中国原卫生部2011年下发的文件,二级以上综合医院需独立设置康复医学科。


康复医学在中国还是一个相对新兴的专业,因此,如何在医院中培养充足的康复医学医师、治疗师、护士及其他相关专业人士,并能够在结构改革和装备选择上,进行合理科学的决定,成为医院的一大挑战。而这也是医疗机构管理和组织能力的体现。


康复医学的管理和组织,有三种较为常见的理想模式。这些模式均是从患者、专家以及管理者的角度进行描述和阐释的。而在现实工作中的康复机构,可能混合了各模式的不同特点。



三种管理模式类比




粗略来讲,康复医学模式可分为功能模式、矩阵模式,以及以患者为导向模式三类。



功能模式



在功能模式中,每个学科均形成各自的科室。在这样的模式中,各个学科直接分管于机构的总管理者。由此一来,各学科间鲜有协调沟通。有时,科室之间还会因招引更多患者而形成竞争。在这样的功能型模式中,患者的信息单独记录于各个科室(见图1)。





这种模式下,管理者所掌管的科室,均有各自的专业目标和规程。从而导致管理者的首要关注点在于对科室的管控上。各科室将管理者作为竞争中获取更多员工和资源的裁决者。这样一来,想要根据医学专业、管理质量及实际情况而做出一个适度的决策,实际上非常困难。


而对于康复专家来说,这种功能模式下,其工作职责则非常清晰:在其受雇的科室中,几乎都是相同专业的同事。


从患者角度来讲,在他们所需治疗的科室中,只能提供各自的服务产品。在每个科室中,都需要经历从选择治疗到接受治疗的全过程。对于那些需要单一治疗的患者,如多为理疗或中医治疗的患者,这种功能性模式可提供较为精准的服务。然而对于那些需要多学科综合治疗的患者,这样的组织结构有如迷宫一般,多学科相协调的治疗服务在此类模式中根本无法实现。



矩阵模式




在矩阵模式中,每个学科依旧独立存在,但在运行过程中,其可通过横向协作,为患者提供治疗。每个与治疗项目相关的科室,均需为患者分派至少一名医师,由这些分派的医师组成治疗小组。此小组通常由一名康复医师主管,小组成员共同讨论治疗目标,协调工作并交换经验。这样的工作方式,可整合患者在各个学科的病案信息(见图2)。







在这种模式下,管理者不再仅仅是科室运行的裁决者,还需解决各科室和治疗小组间的利益冲突,这就使管理任务更加复杂。但与此同时,此模式也开启了一种通过统一协调、指导各个学科进行质控的新途径。这对于管理者来说,同样也是新挑战。



此模式中,专家的定位则更为复杂。其必须服务于两个主管,即其所在科室的管理者,以及多学科小组的主管。其还需要在与其他学科同事的讨论过程中,衡量自身专业的附加值。在矩阵模式中,专家必须具备解决利益冲突的能力。



对于患者来讲,矩阵模式为其创造了更好的机会,以整体理解其治疗方案。



多学科的协调运作,跨越了科室间的界限,将更有利于医疗质量的提升。此外,由于来自不同科室的治疗师能够进行彼此间的协调,因不同建议所造成对峙的风险,也就此减少。



以患者为导向模式



在以患者为导向的模式中,整个科室的设置是基于多学科治疗的原则,而不是传统的学科设置理念。这种模式可将与治疗相关的所有学科进行有效整合。多学科单元可形成一种新的组织结构,这种单元的数量可依据医院或康复中心的规模,以及患者人数来制定(见图3)。






此管理模式下,管理者不再是各科室间的裁决者。他的工作重点,是为各科室开展工作提供先决条件。管理者可将更多的精力放在战略规划问题上:根据市场分析,哪些是康复医学的目标群体?应如何吸引这些目标群体?因此,那些工伤事故高发地区与老年人口占多数地区的战略发展计划,显然会有所差异。


如果管理者能够致力于解决“做什么”的问题,那么专家则有责任来解决“如何做”的问题:根据给定类别的患者,如何制定与其相适应的多学科康复计划?实行此计划需要本科室哪些专家的介入?


患者在此模式下,也无需分门别类地购买需要的治疗服务了。其病情经多学科单元会诊,并与患者进行协商后,可制定出一个尽可能满足患者所有需求的治疗方案。



专科化单元衍生






多学科单元的建设,可为康复医疗发展的下一步专科化单元奠基铺路。这种单元可治疗某一特定病种的患者,例如脊髓损伤(SCI)、脑创伤(TBI)、脑卒中、大脑性麻痹(CP)以及衰弱老年人等。


专科化单元的组织模式设计,有赖于不同患者群体的规模。以帕金森症为例,此疾病的患者群体较大,除少部分患者能够与如神经病理学等更宽泛的专科相合并,剩下的患者均可归并至一个专科化单元,接受专门的治疗。


专科化单元的设计,是医疗机构经济规模的关键。在综合医院或康复中心中,大约40~80张床位即可形成一个专业化的单元,具体的床位数则是由患者人数决定的。


在一个专科化单元中,不同学科所占的比例,需依据此单元中目标群体的需求。像SCI这样的疾病单元,就需要更多的言语治疗师。


理想状况下,每个疾病单元都能在医疗机构中拥有属于自身的区域,且在此区域中配备所需的专用设备,小组成员也可在此进行日常交流,见证并学习彼此的工作方法。在此不存在单独学科的病案记录,对于每名患者来说,他所接受的每一项治疗,都是整个小组的共同努力(见图4)。







在这样的组织中,专家所考虑的首要问题为“我们如何去做”,其患者的流量将直接影响组织的内部人力资源分配。由于专家可专注于某一特定目标群体,并与其他学科的同事共同为其服务,由此产出的效益要高于各个专家各自为政效益的总和。


患者在此模式中,可接受到多学科专家共同为其提供的个性化服务,享受量身裁定的治疗。




多学科VS单一学科





如今,发达国家中的医院和康复中心要比以往更注重患者的需求。患者期望每次都能在住所附近享受到专业医师和设备的治疗。那些病情复杂的患者,更期望能在专门研究其疾病的医疗组织中接受治疗。


在荷兰,多数康复中心的演化过程,都是由独立运行的学科,逐渐整合成多学科单元,并由此逐渐发展而成的。在矩阵模式中,可以看到各学科单独设置,彼此间仍有间隙,而多学科单元则是完全根据目标群体的规模而量身设置。


评估上述三种模式的发展并非易事,需要考虑医疗体系、患者分布密度甚至文化特征,这些均会对模式的评估产生影响。


荷兰对于康复医疗是多学科还是单一学科治疗,有严格的界定。


单一学科治疗被认为是在医疗中心或医院诊疗范围之外的治疗手段。他们都具有独立的门诊,尤其以理疗师、职业治疗师及言语治疗师为典型。单一学科治疗的数量也非常可观。据2012年统计,大约有30%的荷兰人至少光顾过一次此类门诊。而值得说明的是,单一学科治疗的从业者中,很多都在寻找可与其他专业从业者合作的工作地点。


总的来说,在荷兰,可以存在多种工作模式。但毋庸置疑,多学科的组织模式更具发展前景。而在中国,康复医疗还是以功能性模式为主导。康复中心和医院科室通过组织多学科会诊,发展至矩阵模式,但这些中心仍在其科室发展自身学科。


对于以单一治疗为主的医疗机构来说,功能模式更为合适,这通常也更符合中国国情。目前常见的多学科治疗,仍是以不同学科单独呈现给患者。在医院的康复科室中,不同学科的价目表在墙上赫然在目,患者依旧需要根据自身的治疗方案购买服务。


康复医疗在中国有其自身的演变历史,其未来发展也带有自身特色。这也将反映在康复医疗的管理和组织当中(见表)。






就目前来说,多学科和单一学科治疗间的分界在中国并未清晰。本文所提出的三种模式,在社区一级及医院的门诊中均有所体现,其模式间也相互衔接:患者在关节置换中心或多学科单元接受复杂的疗程后,可在社区中心接受理疗。


区分康复医学管理和组织的模式,将有助于探讨中国康复科室和中心的发展。将单一学科治疗和多学科治疗进行区分,在此尤为关键。如果可以将患者分为特定的疾病组,将促进多学科治疗小组的发展趋势。


然而,目前对于多学科和单一学科的发展之路,我们仍无迹可依。卫生管理部门、医院以及康复中心的管理者,需要根据自身状况进行规划。




汉斯教授作为原荷兰最大康复医院的院长,在医疗管理和体系搭建方面有着极其全面的国际视野和几十年的实战经验。在康复医学方面,他是荷兰的顶级康复管理咨询大师,历任多年荷兰康复协会的主席和副主席职位,代表荷兰参与众多国家级、国际级别的康复管理体系和理念的教育项目,接待过全球数国的卫生部级别的官员和代表团。自2010年开始,在政府的大力支持下,他成立了AMEHR 健康护理及康复管理与教育咨询公司,专业为康复医疗机构的管理和体系提供咨询服务。


汉斯教授的咨询服务覆盖到中国卫生部、中国残疾人联合会、中国康复医学会,全国各地的医院、康复中心,和医疗器械、医药公司,以及建筑设计和IT行业。他是北京、上海、南京、天津、长沙召开的国际研讨会上医疗康复管理与组织的主讲人。作为顾问,他受邀参与制定中国国家的康复方针及多省的康复中心的建设和组织。在2012年6月,他受中国卫生部和荷兰卫生部委任组织了在北京举办的医疗康复中荷合作研讨会。2013年荷兰卫生部长伊迪丝•席佩斯女士访问北京、上海与成都的行程中,汉斯负责召开康复方面的研讨会。


汉斯教授在任职鹿特丹RIJNDAM康复中心院长的12年期间,将RIJNDAM从一个只有两个医院的小型康复中心扩张为在大鹿特丹地区有九个医院并在众多综合医院中设点的大型康复中心。并从2010年开始负责实现荷兰全国康复病历电子化并随后进行全国普及。此外,汉斯是荷兰老龄护理和康复的应用科学研究基金会Balans学术基金会委员会主席。








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